Внутренняя грудная артерия

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца

?На правах рукописи

Цыгедьников Станислав Анатольевич

ВНУТРЕННЯЯ ГРУДНАЯ АРТЕРИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВАРИАНТЫ И ТАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ)

«11«11111Н»

003490562

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологни Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Иоселиани

Давид Георгиевич

Юрий Владимирович Коростелев

Александр Николаевич Баяндин

Николай Леонардович Ведущая организация

3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ

Защита состоится "_"__2010 г.

В "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

При ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий" Адрес: 117997, г. Москва, ул.Б.Серпуховская, д.27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"_2010.

Официальные оппоненты

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ШАРОБАРО В.И.

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смертности в современном мире. Коронарное шунтирование (КШ) - один из основных методов лечения этого заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии взрослых. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ. За время существования сердечно-сосудистой хирургии техника и стратегия КШ постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов. Несмотря на то, что еще в 1966 году отечественный хирург В.И. Колесов выполнил маммарокоронарное шунтирование (МКШ) на работающем сердце, а в 1968 году Green G.E. из США сообщил о первой группе больных, которым были наложены маммарокоронарные анастомозы, до 80-х годов большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные трансплантаты. Венозное шунтировшгае обеспечивало хорошие непосредственные и средне-отдаленные результаты. Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов. Так, через 10 лет после операции функционировали только 50% венозных шунтов (FitzGibbon G.M. et al. 1996) и 30% оперированных больных нуждались в повторной операции (Weintraub W.S. et al. 1994, Kaul Т.К. et al. 1995). Между тем, 10-летняя проходимость левой внутренней грудной артерии (ВГА) при шунтировании передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), составила 95% (Шабалкин Б.В, 1984. Lytle B.W. et al. 1986. Grondin C.M. et al. 1984). Такие обнадеживающие результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии in situ для шунтирования ПМЖВ, в то время как остальные коронарные артерии шунтировались аутовеной. Данная стратегия шунтирования улучшила отдаленную выживаемость, снизила частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимости в повторной реваскуляризации во всех возрастных группах (Loop F.D. et al. 1986; Yusuf S. et al. 1994; Cameron A. et al. 1996; Moon M.R. et al. 2001). В последнее десятилетие в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования артериальных трансплантатов для коронарного шунтирования (Шнейдер A.A.,2003). Сегодня маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является важнейшим компонентом коронарного шунтирования и рассматривается как показатель его качества (Karthik S.,2006). Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА к передней межжелудочковой ветви - правую ВГА, лучевую артерию или вену. Многие хирурги в качестве второго артериального трансплантата предпочитают использовать лучевую артерию (Шабалкин Б.В. 2001; Шнейдер Ю.А. 2003; Zacharias А. 2009). В тоже время Schwann Т.А. (2008) не отметил преимущества ее использования по сравнению с

венозными шунтами у больных диабетом. Помимо этого, многие авторы не рекомендуют использовать лучевую артерию для шунтирования коронарных артерий, суженных менее чем на 90%, особенно в системе правой коронарной артерии (Desai N.D. 2004; Yie К. 2008). Что же касается бимаммарного шунтирования, то на сегодняшний день оно используется крайне редко. Так, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА (Lytle B.W. et al. 2004), а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным JI.A. Бокерия (2006), в России бимаммарное шунтирование применяется в 5% случаев.

Между тем некоторые авто'ры отмечают, что использование двух ВГА улучшает выживаемость, уменьшает необходимость в повторных операциях и эндоваскулярных вмешательствах по сравнению со стандартным использованием одной ВГА и венозных шунтов (Endo M. 2001; Lytle B.W. 2004; Burfeind W.R. 2004; Calafiore A.M. 2004; Nishida H. 2005). Однако преимущество в выживаемости отмечали далеко не все исследователи (например, Sergeant Р. 1997; Dunning J. 2008). Широко бимаммарное шунтирование выполняется только в нескольких европейских, австралийских и американских центрах. В чем же причина?

Большинство хирургов не используют вторую ВГА, поскольку данные проведенных ранее наблюдательных исследований противоречивы, а данные рандомизированных исследований, касающиеся результатов использования двух ВГА, отсутствуют. Кроме того, использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. По данным некоторых авторов выделение двух ВГА и продолжительность операций является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны (Gansera В. 2006), другие не отмечают такой зависимости (Agrifoglio M. 2008; Choo S.J. 2009). Очевидно, редкое использование бимаммарного шунтирования основано на информации о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде и на отсутствии уверенности в преимуществе в отдаленные сроки.

Среди хирургов, использующих бимаммарное шунтирование, нет единого мнения, как использовать правую ВГА: in situ или свободным трансплантатом, какую конфигурацию использования обеих ВГА предпочесть в той или иной ситуации. Кроме того, некоторые аспекты, касающиеся сложных вариантов использования двух ВГА (Y- образного и секвенциального шунтирования) остаются изученными недостаточно точно. В доступной литературе немного работ, посвященных проходимости маммарных шунтов в зависимости от варианта использования, степени стеноза и диаметра шунтируемой КА, периферического кровотока, наличия секвенциальных анастомозов.

Цель исследования:

Разработка возможных направлений улучшения результатов коронарного шунтирования путем сравнительной оценки эффективности коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий в различные сроки после операций, изучения причин осложнений на госпитальном этапе и поиска мер их профилактики, уточнения факторов, влияющих на функциональное состояние различных типов артериальных и венозных шунтов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов коронарного шунтирования в зависимости от количества использованных внутренних грудных артерий.

2. Оценить эффект аутоартериальной реваскуляризации в отдаленные сроки в зависимости от количества дистальных артериальных анастомозов.

3. Установить факторы риска наиболее часто встречающихся осложнений при использовании двух внутренних грудных артерий

4. Провести анализ функционального состояния различных типов шунтов из внутренней грудной артерии и вены в средне-отдаленные сроки после операции и определить факторы, влияющие на их функциональное состояние.

5. Уточнить показания и противопоказапия к бимаммарному шунтированию.

6. Изучить результаты коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии в зависимости от степени реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование двух скелетизированных внутренних грудных артерий при правильно выбранных показаниях не увеличивает риск возникновения серьезных послеоперационных осложнений, в том числе развития глубокой инфекции медиастинальной раны.

2. Бимаммарное шунтирование снижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и кардиальной летальности) в сравнении с результатами операций с использованием одной внутренней грудной артерии и венозных шунтов. Это преимущество начинает достоверно проявляться спустя 5 лет после операций коронарного шунтирования.

3. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов.

4. Функциональное состояние внутренней грудной артерии в значительной мерс зависит от степени стеноза целевой коронарной артерии. Технические варианты использования внутренней грудной артерии влияют на ее функциональное состояние.

Научная новизпа исследования

Впервые в отечественной литературе на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка результатов традиционного коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии и бимаммарного шунтирования в ближайшие и отдалепные сроки после операций.

Работа показала, что при правильном выборе показаний бимаммарное шунтирование не является независимым фактором риска осложнений со стороны медиастинальной раны, включая больных инсулиннезависимым диабетом.

Исследование установило, что-использование двух внутренних грудных артерий спижает риск возникновения кардиальных событий (рецидива стенокардии, нефатального инфаркта миокарда и летальности, обусловленной сердечными причинами) по сравнению с использованием только одной артерии, и этот эффект бимаммарного шунтирования начинает отмечаться спустя 5 лет после операции.

Исследование показало, что максимальное снижение риска возникновения кардиальных осложнений в отдаленные сроки отмечается при множественном аутоартериальном шунтировании двумя внутренними грудными артериями с использованием секвенциальных анастомозов. Проведенное исследование оценило различные технические варианты использования внутренней грудной артерии и установило факторы, влияющие на ее проходимость.

Впервые в отечественной практике на основании данных шунтографии изучено состояние секвенциальных шунтов из внутренней грудной артерии.

Изучена эффективность операций коронарного шунтирования в зависимости от степени реваскуляризации и объективизировано понятие - функционально адекватная реваскуляризация.

Практическая ценность работы

Проведенная работа показала, что примерно половина пациентов, которьм выполнялась плановая операция прямой реваскуляризации миокарда, имели анатомо-функциональные условия для использования двух внутренних грудных артерий.

На основании изучения факторов риска осложнений со стороны медиастинальной раны при использовании двух внутренних грудных артерий были уточпены оптимальные показапия к применению бимаммарного шунтирования.

Работа установила, что при равных условиях бимаммарное шунтирование увеличивает потенциальный риск необходимости продленной ИВЛ по сравнению с использованием одной ВГА. Это позволило акцентировать внимание на ряде технических аспектов исполнения бимаммарного шунтирования для предупреждения данного осложнения.

В исследовании были установлены факторы, влияющие на функциональное состояние различных вариантов шунтов из внутренней грудной артерии. Учет этих факторов на этапе планирования операции коронарного шунтирования позволит улучшить проходимость внутренней грудной артерии.

Проведенное в работе изучение коронарограмм и шунтограмм в средне-отдаленные сроки установило, что наиболее типичным местом сужения шунтов являлись дистальные анастомозы, стенозы которых успешно можно устранять эндоваскулярным методом, при крайне низкой частоте осложнений. Внедрение результатов работы

Описанные подходы к выполнению коронарного шунтирования с использованием одной и двух внутренних грудных артерий внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ N 15 Департамента здравоохранения г. Москвы. Апробация работы

Основные положения диссертации были доложепы и обсуждены на:

- IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (май 2005);

- Научно-практической конференции: "Высокие медицинские технологии в кардиологии" в рамках шестой научно-практической конференции "Здоровье столицы" 13-14 декабря 2007 года;

- 26 интернациональном симпозиуме по сердечно-сосудистой хирургии (март 2008, Австрия).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 21 печатной работе. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 57 отечественных и 301 зарубежный источник. Представленный материал иллюстрирован 34 рисунками и 66 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Исследование основано на сравнительной оценке непосредственных, средне-отдаленных и отдаленных результатов операций коронарного шунтирования с использованием одной внутренней грудной артерии с дополнительным венозным шунтированием у 186 пациентов с ИБС (1 группа) и 293 операций бимаммарного шунтирования с дополнительным, при необходимости, венозным шунтированием остальных стенозированных коронарных

артерий (2 группа). В исследование были включены только плановые, первичные операции коронарного шунтирования у больных с.2-х и 3-х сосудистым поражением коронарного русла, с наложением 2 и более дистальных анастомозов. В 1 группу были включены также пациенты с секвенциальным и У - образным артериальным (левой ВГА) шунтированием диагональной ветви и ПМЖВ. Во 2 группе больше больных имели 3-х сосудистое поражение, чем в 1 группе: 227 (77,5%) против 112 (60%) (р<0,01). Соответственно 2-х сосудистое поражение было у 74 (40%) и 66 (22,5%) пациентов в 1 и 2 группе (р<0,01) (табл.1).

Таблица 1.

_Показатели исходного состояния больных__

Группы Показатели 1ВГА+вена (п=186) 2ВГА±вена (п=293) Р

Пол М/Ж* 148/38 (20,4%) 262/31 (10,5%) 0,01

Возраст (лет) 59,2±8 (37-76) 57,1±8 (38-74) <0,01

до 60 лет 97 (52%) 193 (66%) <0,01

более 60 лет 89 (48%) 100 (34%)

Индекс массы тела >31 кг/мг 37 (20%) 41 (14%) 0,19

Артериальная гипертензия 154 (83%) 211 (72%) <0,01

Курение 54 (29%) 84 (28,6%) 0,98

Диабет / инсулинопотребный 17/3 (10,7%) 25/1 (8,8%) 0,7

Поражение периферич. сосудов 30(16,1%) 29 (9,9%) 0,06

Хронические обструктивные заболевания легких 24 (13%) 31 (10,6%) 0,5

Наследственность по ИБС 52 (28%) 105 (35,8%) 0,09

Стенокардия 3-4 ФК 110(59%) 179 (61%) 0,9

ИМ в анамнезе > 3 недель 137 (73,6%) 197 (67%) 0,16

ИМ в анамнезе > 3 недель 83 (44,6%) 127 (43,3%) 0,85

ИМ < 3 недель 5 (2,7%) 17 (5,8%) 0,17

Нестабильная стенокардия 27 (14.5%) 35 (12%) 0,5

Эндоваскулярная процедура на коронарных артериях (в анамнезе) 15 (8,1%) 16 (5,5%) 0,35

Стеноз ствола ЛКА> 50% 29 (15,6%) 53 (18,1%) 0,56

2-х сосудистое поражение 74 (40%) 66 (22,5%) <0,01

3-х сосудистое поражение 112 (60%) 227 (77,5%) <0,01

Коронарный индекс (баллы) при 2-х сосудистом поражении 10,8±5,7 12±6,2 0,33

Коронарный индекс (баллы) при 3-х сосудистом поражении 14,7±5,5 15,2±6,1 0,42

ФВ ЛЖ(%) 58,3±9,4 57,3±11 0,42

По большинству клинических показателей группы были сопоставимы между собой, за исключением:

- Пациентов женского пола было достоверно больше в 1 группе - 20,4% против 10,6% (р=0,01).

- Больных моложе 60 лет было больше во 2 группе: 66% против 52%, а старше 60 лет в 1 группе: 48% против 34% (р<0,01).

- В 1 группе 83% пациентов страдали артериальной гипертензией против 72% во 2 группе (р<0,01).

У больных с 2-х сосудистым поражением только артериальная реваскуляризация стенозированных артерий выполнена в 52(83%) случаях (рис. 1).

3-х сосудистое 2-х сосудистое

поражение поражение

¦ 2ВГА 0 2ВГА И2ВГА+вена

¦ 2ВГА+вена

и 2ВГА+ПЖСА(2). ЛА(1)

Рис. 1. Структура операций бимаммарного шунтирования

При 3-х сосудистом поражении только артериальные трансплантаты использовались в 70 (31%) случаях. Третий артериальный трансплантат (2 правых желудочно-сальниковых артерии от аорты и 1 лучевая артерия) в дополнение к двум ВГА использовался в 3 (1%) случаях.

Методы исследования

В работе были использованы следующие методы исследования: электрокардиография, велоэргометрия, эхокардиография, селективная коронароангиография (КАГ) с вентрикулографией левого желудочка и шунтография.

Оценка состояния шунтов проводилась на основании критериев, предложенных FitzGibbon G.M. (1978). Диффузное сужение ("string-sign") до диаметра <1 мм шунтов из ВГА in situ мы относили к проблематичным шунтам (категория В). Тяжесть поражения коронарного русла (объем ишемизированного миокарда) оценивали по коронарному индексу, который рассчитывали на основании бальной оценки стенозов для каждой артерии, и ее значимости в кровоснабжении сердца (Петросян Ю.С. Иоселиани Д.Г. 1976).

Хирургические аспекты использования внутренней грудной артерии

ВГА выделяли методом скелетизации до бифуркации. Для профилактики спазма использовали внутрипросветное введение в артерию раствора папаверина (2мг/мл) и ее укутывание салфеткой, смоченной этим же раствором. ВГА считали пригодной для шунтирования при ее диаметре в дистальном отделе более 1,5 мм и пульсирующем свободном кровотоке.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения через срединную стернотомию. Проксимальные анастомозы накладывали в первую очередь. Защиту миокарда обеспечивали антеградной кристаллоидной холодовой кардиоплегией. Инициирующей дозой гиперкалиевого раствора вызывали остановку сердца, после чего прокачивали 400-700 мл раствора Бретшнайдера (Кустадиол). Повторное введение "Кустадиола" (при необходимости) производили через 40-50 мин. Объем повторного введения составлял 200300 мл. Дополнительно использовали наружное охлаждение снегом.

Секвенциальное артериальное шунтирование Анастомозы "бок в бок" и "конец в бок" накладывали продольно или поперечно (diamond shape). Внутреннюю грудную артерию расценивали пригодной для секвенциального шунтирования при ее диаметре более 2,5 мм после дилатации папаверином. Каждый секвенциальный артериальный шунт использовали для реваскуляризации только ветвей одной коронарной артерии (ДВ-ПМЖВ, ВТК/ЗБВ1 - ЗБВ2), либо близкорасположенных ветвей двух различных коронарных систем (1 ДВ-ПРА/ВТК, ПРА - ВТК/ЗБВ1).

Таблица 2.

Тип шунта 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р

ЛВГА in situ 32/170(18,8%) 54/285 (18,9%) НЗ

ПВГА in situ Ц/63 (1,6%)

ВГА от аорты 7/21 (33,3%) 28/232(12,1%) НЗ

ПВГА от ЛВГА - 10/30 (33,3%)

Секвенциальное шунтирование ЛВГА in situ применено в 18,8% и 18, 9% случаев в 1 и 2 группе соответственно (табл. 2). Целевыми артериями для секвенциальных анастомозов левой ВГА in situ во всех 32 случаях в 1 группе и в большинстве наблюдений - 43(68,3%) во 2 группе служили передняя межжелудочковая артерия и диагональная ветвь. ВГА от аорты в 1 группе шунтировались в основном ДВ и ПМЖВ, во 2 группе - артерии боковой стенки левого желудочка. Секвенциальное шунтирование ПМЖВ на двух уровнях ("jumping") выполнено в 4 случаях.

Y-oбразное артериальное шунтирование

Y-образное шунтирование левой ВГА (когда дистальный сегмент резецировали и

имплантировали в проксимальный) использовали при проксимальном стенозе ПМЖВ и

сужении проксимально отходящей под углом 45° 1 ДВ или промежуточной артерии. Такой

вид шунтирования выполнен в 6 случаях (5 из них вошли в 1 группу). В 30 случаях Y-образное шунтирование выполнено с использованием двух ВГА. Из них в 28 - донорской артерией для свободной правой ВГА служила левая ВГА in situ, а в 2 - левая ВГА с проксимальным анастомозом на аорте.

Ангиолластические анастомозы использовали при наличии тандемных стенозов, для этого коронарную артерию рассекали через всю зону дистального стеноза до относительного "здорового" (адекватного) просвета дистальнее и проксимальнее зоны стеноза. В 3 случаях, при недостаточной длине ВГА, использовали венозную заплату для закрытия артериотомии, а ВГА вшивали в проксимальную часть заплаты.

Решение об использовании одной или двух ВГА принимали после оценки следующих показателей: возраст, пол, анатомию поражения коронарного русла, качество ВГА (диаметр и свободный кровоток), наличие или отсутствие сопутствующей патологии легких и ожирения. От выделения второй ВГА воздерживались, если грудина имела порозную структуру и небольшую ширину, а также в случаях смещения линии стернотомии латерально с уменьшением ширины соответствующей половины тела грудины. Абсолютными противопоказаниями к использованию двух ВГА считали: тяжелый, плохо корригируемый инсулинзависимый диабет, ожирение (индекс массы тела более 35 кг/м2), обструктивные заболевания легких с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (FEV')<1,2 литра или менее 70% должного.

Целевые коронарные артерии для внутренней грудной артерии В качестве артериального трансплантата в 1 группе у 177 из 186 больных использовали левую ВГА, которой в 162 (87,1%) случаях шунтировали ПМЖВ, из них в 149 (80,1%) in situ (табл. 3).

Таблица 3.

Целевые артерии 1 ВГА + вена (п=186) 2 ВГА ± вена (n=293)

ЛВГА (177) ПВГА (9) ЛВГА ПВГА

In situ Free In situ Free In situ Free In situ Free

ПМЖВ 149/ 80,1% 13 5 219/74,7% 8 5 51

ДВ 4 9 2 15

ПРА 5 18 17

ОВ 4 8 6 16

ВТК 6 1 2 29 3 22 83

ЗБВ 1 12 4 34

ПКА 1 5 8

ЗМЖВ/ЗЛВ 1 6

Всего: 164/ 88,2% 13/7% 1/0,5% 8/4,3% 282/96,2% 11 63/21,5% 230

В 1 группе ВГА использовали свободным трансплантатом от аорты у 21 больного, из них у 18 для шунтирования ПМЖВ. Основными причинами резекции ВГА послужили: стеноз или окклюзия 1 сегмента подключичной артерии (16); травма или диссекция при выделении (4); поражение атеросклерозом самой ВГА (1 наблюдение).

В 1 группе у большинства пациентов ВГА использовалась in situ для шунтирования одной коронарной артерии (табл. 4). Две коронарные артерии были шунтированы ВГА in situ в 37 случаях, из них за счет наложения секвенциальных анастомозов - 32 и Y-образного шунтирования - 5. Свободным трансплантатом ВГА в этой группе использовалась вынужденно.

Таблица 4.

Вариант использования ВГА Количество

Левая ВГА in situ с 1 дистальным анастомозом 127

Левая ВГА in situ (секвенциально) ПМЖВ - ДВ 32

Y - образное шунтирование левой ВГА in situ ПМЖВ - ДВ 5

ВГА от аорты с 1 дистальным анастомозом 14

ВГА от аорты (секвенциально) 7

Правая ВГА in situ 1

При бимаммарном шунтировании обе ВГА приоритетно использовали для реваскуляризации системы левой коронарной артерии. Правую коронарную артерию шунтировали правой ВГА только в 20 (6,7%) случаях. Для реваскуляризации системы ПКА при бимаммарном шунтировании в основном использовали вену, в 2-х случаях правую желудочно-сальниковую артерию от аорты. Основными целевыми артериями для правой ВГА служили ветви огибающей артерии. Правой ВГА от аорты шунтировали ПМЖВ у 51(17,3%) пациентов.

Основные варианты использования двух ВГА представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Варианты использования двух внутренних грудных артерий.

При варианте шунтирования: ВГА in situ + ВГА от аорты использовали две конфигурации расположения ВГА:

1, левая ВГА in situ к ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ветвей огибающей артерии правой ВГА - 120 случаев. Показаниями для использования правой ВГА свободным трансплантатом служили: - преодоление недостатка длины трансплантата к целевым артериям (у подавляющего большинства при данной конфигурации); травма или диссекция дистальной части артерии во время выделения; отсутствие пульсирующего кровотока и слабая пульсация артерии после ее выделения и дилатации папаверином при ее достаточном калибре.

2. Правой ВГА от аорты шунтировали ПМЖВ, а левой ВГА in situ ветви огибающей артерии (47 случаев). Данный вариант использовали в следующих ситуациях:

- При окклюзии или диффузном поражении ПМЖВ с перенесенным инфарктом миокарда передней локализации, и наличии других артерий "хорошего" качества, кровоснабжающих неизмененный миокард, для реваскуляризации которых использовалась ЛВГА in situ.

- "Крупная" ПМЖВ с поражением ее проксимальной части, при этом левая ВГА была маленького калибра, несмотря на удовлетворительный пульсирующий свободный кровоток.

- При недостаточной длине правой ВГА от аорты для шунтирования артерий, расположенных на задней поверхности сердца (2 или 3 заднебоковые ветви).

Вариант шунтирования: левая и правая ВГА использовались in situ Левую ВГА в большинстве случаев (55) использовали для шунтирования ПМЖВ с секвенциальным шунтированием ДВ в 13 случаях. В данной конфигурации правую ВГА в 50 случаях проводили через поперечный синус для реваскуляризации артерий, расположенных на боковой стенке левого желудочка. В 7 случаях для получения дополнительной длины ее проводили позади верхней полой вены. ПВГА in situ шунтировали ПКА (билатеральное шунтирование) в 6 случаях, ПМЖВ впереди восходящей аорты - в 4-х. С накоплением опыта ПВГА in situ не использовали для шунтирования ПМЖВ по следующим соображениям: увеличение потенциального риска травмы шунта при повторных кардиохирургических вмешательствах; недостаточной длине правой ВГА (короткая правая ВГА, дистальное или непредсказуемое место анастомоза с ПМЖВ); отсутствие возможности секвенциального шунтирования ДВ.

Y-образное шунтирование: свободная правая ВГА с проксимальным анастомозом

на левой ВГА

Для реваскуляризации системы ЛКА обе ВГА использовали у 27 пациентов. Только в 1 случае правой ВГА шунтировали ЗМЖВ. Секвенциальное шунтирование выполнено левой

и правой ВГА в 5(17,8%) и 10(35,7%) случаях. Обязательным условием для У-образного шунтирования считали: диаметр донорской левой ВГА не менее 2,5 мм.

Дополнительное аутовеиозное шунтирование Большую подкожную вену в большинстве случаев выделяли только на голени. В случае рассыпного типа строения или неадекватного ее диаметра на голени выделение проводили на бедре. Виды использовавшихся венозных шунтов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Варианты венозного шунтирования

Вид венозного шунта 1ВГА+вена 2ВГА±вена

Прямой 208 133

Секвенциальный 40 20

У-образный 2 4

Венозные шунты в обеих группах наиболее часто использовали для реваскуляризации системы ПКА (табл. 6). Вену для реваскуляризации ветвей огибающей артерии при бимаммарном шунтировании употребили только у 7,1% больных. Веной шунтировали ПМЖВ только при ее выраженном диффузном поражении и обширных рубцовых изменениях миокарда передней стенки ЛЖ у 7(3,8%) пациентов в1 и 4(1,4%) во 2 группе.

Таблица 6.

Распределение венозных шунтов по тер ритории шунтирования

Целевые артерии 1 ВГА + вена (п=186) 2 ВГА ± вена (п=293)

Конец в бок Бок в бок Конец в бок Бок в бок

ПМЖВ 7 (3,8%) 4(1,4%)

ДВ 7 13 15 1

ВТК/ЗБВ 97/50,5% 23 21/7,1% 5

ПКА 100/52,1% 90/30,4%

ЗМЖВ/ЗЛВ 41/21,3% 4 51/17,2% 14

Всего: 252 40 181 20

Секвенциально вену использовали для шунтирования ветвей одной из основных коронарных артерий или их близкорасположенных ветвей в системе ЛКА у 42 пациентов и ПКА у 18. Применяли, во-первых, стандартную технику - для создания анастомоза "бок в бок" производили продольную венотомию основного ствола длиной до 5 мм (49 случаев); и, во-вторых, использовали естественный боковой приток вены (11 случаев).

Сравнительная характеристика интраоиерациониого и раннего послеоперационного периодов Группы не различались между собой по продолжительности ключевых этапов операций (длительности искусственного кровообращения и остановки сердечной деятельности) как при 2-х сосудистом, так и 3-х сосудистом поражении (табл. 7). У больных с 3-х сосудистым поражением операции с использованием двух ВГА длились достоверно дольше (327±65

мин.), чем с использованием 1 ВГА (292±63) за счет дополнительного времени, требующегося для выделения второй ВГА (р<0,01).

При 2-х сосудистом поражении анатомически полная реваскуляризация была достигнута в 98,6% и 94% (р=0,19), а при 3-х сосудистом поражении - в 59% и 60,4% (р=0,65) в 1 и 2 группе соответственно. Процент реваскуляризации, рассчитываемый нами как отношение шунтированных сосудов к количеству пораженных, умноженное на 100, при 2-х сосудистом поражении составил 98±1% и 93±1,4% (р=0,2), при 3-х - 84±17% и 85±17% (р=0,62) в изученных группах соответственно. Во 2-ой группе больным с 2-х и 3-х сосудистым поражением в среднем было наложено 2,4±0,5 и 2,3±0,6 дистальных артериальных анастомоза против 1,2±0,4 и 1,3±0,5 в 1 группе (р<0,05).

Таблица 7.

Объективные показатели интра- и послеоперационного периода_

2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

Показатель/группы 1ВГА+ 2 ВГА± Р 1ВГА+ 2 ВГА ± Р

вена вена вена вена

(п=74) (п=66) (п=112) (п=227)

Время ИК (мин) 126±52 113±33 0,35 136±39 138±43 0,89

Время пережатия 69±27 68±22 0,91 77±30 79±28 0,59

% ревакуляризации 98±1% 93±1,4% 0,2 84±17% 85±17% 0,62

Время ИВЛ (часов) 7,1±3,2 7,3±3,2 0,36 7,4±3,6 6,7±2,6 0,9

Время пребывания в 42±13 45±24 0,6 47±15 48,7±23 0,15

реанимации (часов) (12-233) (18-360)

Инотропная 0 2 (3%) 0,22 4 (3,6%) 7(3,1%) 0,58

поддержка п/о

Реинтубация 0 1 0,47 0 6 (2,6%) 0,18

Контрпульсация 0 2 (0,9%) 1

* - при использовании аппарата быстрого возврата крови

Операции с использованием двух ВГА сопровождались большей кровопотерей. Источником дополнительной кровопотери служило тело грудины (воск мы не использовали) и ткани, окружавшие ВГА на этапе выделения второй артерии. Поэтому больные после операций бимаммарного шунтирования нуждались в переливании большего количества эритроцитарной массы (472±308 мл), чем в 1 группе (433 ± 283мл) (р=0,037). Однако в последние два года вследствие применения аппарата для возврата крови во время операций с

выделением двух ВГА количество переливаемой эритроцитарной массы в этой группе снизилось до 436±301 и не отличалось от 1 группы - 443±307мл (р=0,41). ИВЛ после операций с неосложненным течением продолжалась в среднем от 6,7±2,6 до 7,4± 3,6 часов и была сопоставима в изученных группах. Повторная интубация потребовалась во 2 группе у 7 пациентов, ни у одного из пациентов 1 группы.

При 3-х сосудистом поражении группы были сопоставимы по количеству шунтированных сосудов, в половине случаев выполнено шунтирование 3-х коронарных артерий (табл. 8). Различие в количестве шунтированных артерий при 2-х сосудистом поражении обусловлено преобладанием в 1 группе больных с поражением ПМЖВ и ПКА, а во второй ПМЖВ и огибающей ветви, в бассейне которой чаще возникала необходимость шунтировать более 1 артерии.

Таблица 8.

Детализация групп по количеству шунтированных артерий

Количество шунтированных артерий 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1 ВГА+ вена (п=74) 2 ВГА± вена (п—66) Р 1 ВГА+ вена (п=112) 2 ВГА± вена (п=227) Р

2 артерии 51 (68,9%) 32 (48,5%) 0,02 22(19,6%) 50 (22%) <0,05

3 артерии 20 (27%) 29(43,9%) 0,06 58(51,8%) 117(51,5%)

4 артерии 3 (4,1%) 5 (7,6%) 0,48 28 (25%) 41 (18,1%)

5 артерий 3 (2,7%) 17(7,5%)

6 артерий 1 (0,9%) 2 (0,9%)

наложен 1 артериальный анастомоз (табл. 9).

Таблица 9.

_Детализация групп количеству дистальных артериальных анастомозов_

Количество дистальных артериальных анастомозов 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+ вена (п=74) 2ВГА± вена (п—66) Р 1ВГА+вена (п=112) 2ВГА±вена (п=227) Р

1 62 (83,8%) - <0,05 76 (67,8%) - <0,05

2 12(16,2%) 44 (66,7%) 35 (31,3%) 169 (74,4%)

3 - 20 (30,3%) 1 (0,9%) 46 (20,3%)

4 - 2 (3%) - 12 (5,3%)

В одном случае нам удалось наложить 3 дистальных анастомоза за счет левой ВГА: выполнено секвенциальное шунтирование проксимально отходящей 1 ДВ и ПМЖВ на двух уровнях. При бимаммарном шунтировании - 2 артериальных анастомоза наложены в 66,7% и 74,4%, три анастомоза в 30,3% и 20,3% случаев.

Послеоперационные осложнения и анализ госпитальной летальности

По полученным данным, группы не различались по частоте интра- и послеоперационных осложнений (табл.10). Суммарная летальность в 1 группе составила 2,2% (4 из 186), во 2 группе-1,7% (5 из 293) (р=0,74), частота периоперационного инфаркта миокарда -1,1% и 1,7% в 1 и 2 группе соответственно (р=0,71). ИВЛ более 24 часов после операции потребовалась 5 (5,4%) и 12 (4,1%) пациентам в 1 и 2 группе (р=0,58).

Таблица 10.

Послеоперационные осложнения и летальность

Группы Осложнения 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+ вена (п=74) 2 ВГА± вена (п=66) Р 1ВГА+ вена (п=112) 2 ВГА± вена (п=227) Р

Летальность 2 (2,7%) 0 0,5 2 (1,8%) 5 (2,2%) 1

Инфаркт миокарда 1 (1,4%) 1 (1,5%) 1 1 (0,9%) 4 (1,8%) 1

Стенокардия после операции 0 1 (1,5%) 0,47 6 (5,4%) 7(3,1%) 0,47

Глубокая инфекция 2 (2,7%) 4(6,1%) 0,67 3 (2,7%) 10(4,4%) 0,56

Поверхностная инфекция 2 (2,7%) 4 (6,1%) 0,42 5 (4,5%) 12 (5,4%) 0,95

Кровотечение+ рестернотомия 4 (5,4%) 3(4,5%) 1 6 (5,4%) 18(7,9%) 0,52

ИВЛ>48 часов 2 (2,7%) 2 (3%) 0,1 0 6 (2,6%) 0,18

ИВЛ>24 часов 4 (5,4%) 2 (3%) 0,68 1 (0,9%) 10 (4,4%) 0,11

Мерцательная аритмия 22(29,7%) 15 (22,7%) 0,46 25(22%) 50 (22%) 1

Гидроторакс 8 (10,8%) 12(18,2%) 0,32 17 (15,2%) 29 (12,8%) 0,66

Почечная недостаточность 3 (4,1%) 0 0,25 4 (3,6%) 9 (4%) 1

Инсульт 0 1 0,47 0 0 1

Анализ причин госпитальной летальности Тромбоз венозного шунта явился причиной смерти в двух случаях (табл.11). Причиной тромбоза венозного шунта в 1 группе, по всей вероятности, послужило несоответствие размера вены и коронарной артерии. Вероятной причиной тромбоза венозного шунта к ПКА во втором случае послужила недостаточная его длина с последующим натяжением и нарушением кровотока по нему.

Интраоперационный инфаркт миокарда привел к смерти 1 больного. Его причиной была материальная эмболия дистального русла ПКА фрагментами атеросклеротических бляшек, располагавшихся в ее основном стволе или восходящей аорте.

Таблица 11.

Кровотечение из

дистального анастомоза с развитием острой

тампонады привело к гибели 1 больного. Во втором случае кровотечение, вызванное нарушением свертываемости крови на фоне значительной кровопотери во время операции и длительного искусственного кровообращения (230 мин.), привело к развитию геморрагического шока. Полиорганная недостаточность была причиной смерти двух больных в 1 группе. Причиной острой почечной недостаточности, приведшей к смерти 1 больного, после бимаммарного шунтирования послужила эмболия почечных артерий фрагментами тромботических масс, находившихся в небольшой верхушечной аневризме, которую не резецировали. Глубокая инфекция медиастиналыюй раны была пусковым моментом каскада последующих осложнений, приведших к гибели 1 больного после бимаммарного шунтирования.

Раневые осложнения и факторы риска возникновения глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины

Частота глубокой инфекции медиастинальной раны была сопоставима в изученных группах. Так, данное осложнение развилось в 4,8% случаях при бимаммарном шунтировании и в 2,7% при использовании 1 ВГА (р=0,37).

Методом логистической регрессии был проведен поиск факторов, возможно имевших влияние на развитие глубокой инфекции медиастинальной раны после операций (табл. 12). Сам факт выделения двух ВГЛ (р-0,11) не достиг статистической значимости для рассмотрения его в качестве независимого предиктора глубокой инфекции медиастинальной раны и диастаза грудины. Инсулиннезависимый сахарный диабет также не являлся независимым фактором риска развития глубокой инфекции и диастаза грудины. Из 46 больных, страдавших диабетом, только у 1 (2,2%) больною развилась глубокая инфекция раны. Длительность ИК и операции, а также возраст, пол, курение, хронические обструктивные заболевания легких также не ассоциировались с развитием глубокой инфекции грудины.

Причины госпитальной летальности

Причина летальности IВГА+ вена' 2 ВГА ± вена

Тромбоз венозного шунта 1 1

Интраоперационный ИМ 1

Кровотечение с развитием: острой тампонады гемморагического шока 1 1

Полиорганная недостаточность 2

Острая почечная недостаточность 1

Глубокая инфекция 1

Таблица 12.

Показатель Коэффициент модели Относительный риск (ОЯ) Доверительный интервал (С1) Р

Число ВГА 0,46 1,6 0,9-2,8 0,11

ИМТ >31 кг/м2 0,37 1,4 0,9-2,3 0,11

Возраст -0,03 0,97 0,91-1,03 0,28

Длительность ИК 0,00009 1,0 0,99-1,01 0,99

Длительность операции -0,004 0,99 0,99-1,0 0,22

Рестернотомия 0,52 1,69 0,88-3,2 0,11

Пол 0,38 1,46 0,86-2,48 0,16

Диабет 0,29 1,35 0,48-3,7 0,57

Курение 0,3 1,35 0,85-2,2 0,2

Заболевания легких 0,19 1,21 0,64-2,3 0,55

Кровотечение -0,47 0,63 0,32-1,19 0,15

ИВЛ>24 часов 0,88 2,4 1,2-4,7 0,01

В результате проведепного анализа оказалось, что независимыми факторами риска возникновения глубокой инфекции раны и диастаза грудины была ИВЛ более 24 часов (р=0,01). При такой продолжительности ИВЛ риск развития глубокой инфекции медиастинальной раны возрастал в 2,4 раза.

Использование двух ВГА в сочетании с продленной ИВЛ (более 24 часов) после операции повышало риск развития глубокой инфекции медиастинальной раны в 2,7 раза (р=0,007) (табл.13). При использовании 1 ВГА такая зависимость не наблюдалась. Основной причиной продлепной ИВЛ после операции была дыхательная недостаточность, и в единичных наблюдениях - психоз. Вероятно, при вышеуказанных состояниях возникает повышенная механическая нагрузка на линию проволочного шва грудины, что на фоне нарушения кровоснабжения грудины приводит к ее нестабильности и повышению риска присоединения инфекции.

Хронические обструктивные заболевания легких были фактором риска развития осложнений со стороны медиастинальной раны у больных, где использовалась 1 ВГА (р=0,008). Нам не удалось оценить влияние этого фактора на развитие данного осложнения при бимаммарном шунтировании, поскольку в настоящей работе обе ВГА не выделяли у больных, имевших сниженные показатели функции внешнего дыхания. Выделение двух ВГА у пациентов с ожирением (ИМТ>31 кг/м2) сопровождалось увеличением риска развития глубокой инфекции и диастаза грудины в 1,8 раза (р=0,027), тогда как при использовании 1 ВГА такой зависимости не отмечалось (р=0,75). В работе выявлена тенденция к увеличению риска развития глубокой инфекции медиастинальной раны в 1,7 раза у женщин при бимаммарном шунтировании (р=0,06).

Таблица 13.

Факторный анализ причин развития глубокой инфекции медиастинальной раны в зависимости от количества использованных ВГА

Показатель 1 ВГА+вена 2ВГА±вена

К OR CI Р К OR CI Р

Индекс массы тела>31кг/м2 -0,2 0,8 0,3-2,6 0,75 0,59 1,8 1,1-3,1 0,027

Возраст -0,6 0,5 0,17-1,7 0,31 -0,06 0,94 0,8- 1,1 0,12

Длительность ИК 0,001 1,0 0,9-1,0 0,9 -0,0001 1,0 0,98-1,1 0,98

Длительность операции -0,001 1,0 0,9 - 1,0 0,87 -0,003 1,0 0,98-1,0 0,38

Рестернотомия 0,89 2,4 ' 0,7-7,9 0,14 0,37 1,5 0,67-3,2 0,34

Женский пол 0,14 1,2 0,3-3,6 0,81 0,58 1,7 0,9-3,3 0,06

Диабет 0,99 0,15 1,2 0,4-3,3 0,77

Курение 0,44 1,6 0,5- 4,2 0,38 0,27 1,3 0,7-2,3 0,31

Заболевания легких 1,6 4,7 1,5-15 0,008 НЗ

Кровотечение -0,94 0,4 0,1- 1,3 0,12 -0,27 0,76 0,3-1,7 0,5

ИВЛ>24 часов 0,99 0,98 2,7 1,3-5,5 0,007

Использование 2-х ВГА не повышало риск развития инфекции медиастинальной раны у больных ипсулиннезависимым диабетом. Из 26 больных диабетом, которым выполнено бимаммарное шунтирование, только у 1 (3,8%) отмечено данное осложнение. Всем 18 больным с глубокой инфекцией медиастинальной рапы на фоне антибактериальной терапии производилась ее хирургическая обработка с удалением нежизнеспособных тканей в подкожно-жировой клетчатке и средостении, мобилизацией краев грудины с удалением имевшихся грануляций на губчатом веществе, остеосинтезом переплетающей техникой, дренирование ретростернального и антестернального пространства. Консолидация грудины и купирование явлений медиастинита отмечены у 15 (83%) больных. Продолжение медиастинита с повторным расхождением краев грудины после остеосинтеза отмечено у 3 (17%) больных, что привело к летальному исходу в 1 (0,3%) случае после бимаммарного шунтирования. По нашим данным, при отсутствии гнойных выделений из раны максимально раннее выполнение остеосинтеза грудипы переплетающей техникой с созданием вакуума путем дренирования ретро - и антестернального пространства является эффективным методом лечения данного осложнения.

Частота развития поверхностной инфекции была сопоставима в обеих группах. Так, поверхностная инфекция возникла у 3,8%% (7) и 5,4% (16) больных в 1 и 2 группе соответственно (р=0,53). У всех больных с поверхностной инфекцией послеоперационной раны открытое ведение раны с применением антибактериальных мазей и последующим наложением вторичных швов позволило добиться полного заживления.

Возможные причины увеличения продолжительности ИВЛ после операции

В работе изучены факторы риска ИВЛ более 24 часов (табл. 14). Исследование показало, что факт использования двух ВГА не является независимым предиктором продленной ИВЛ после операции (р=0,39).

Таблица 14.

Факторы риска продленной ИВЛ (более 24 часов) после операции

Показатель Коэффициент модели Относительный риск (ОЛ) Доверительный интервал (С1) Р

Число ВГА 0,23 1,3 0,7-2,2 0,39

Индекс массы тела >31кг/м2 -0,6 0,55 0,2-1,5 0,25

Возраст>65 лет 0,49 1,6 0,9-2,7 0,05

Длительность ИК -0,008 0,99 0,9-1,0 0,08

Длительность операции -0,006 0,99 0,9-1,0 0,07

Пол 0,11 1,1 0,5-2,1 0,74

Диабет 0,25 1,3 0,4-3,6 0,63

Курение 0,02 1,0 0,6-1,7 0,94

ХОБЗЛ НЗ

Кровотечение+ рестернотомии 1,4 4,2 2,5-7 <0,01

Перелевание более 500 мл Эр-массы 1,15 3,2 1,4-6,9 <0,01

Вскрыто плевральных полостей (0,1,2) 0,18 1,2 0,6-2,3 0,58

Независимыми предикторами ИВЛ более 24 часов после операции были кровотечение, потребовавшее рестернотомии в раннем послеоперационном периоде (р<0,01); случаи кровопотери, требовавшие переливания более 500 мл эритроцитарной массы для коррекции анемии (р=0,004).

Проведенный анализ показал (табл. 15), что дополнительное выделение второй ВГА у больных старше 65 лет увеличивало риск продленной ИВЛ после операции в 2,2 раза (р=0,009); если после операции отмечалось кровотечение, потребовавшее рестернотомии в 4,4 раза (р<0,01); при кровопотере во время операции и по медиастинальным дренажам, для восполнения которой переливалось более 500 мл эритроцитарной массы в 3,4 раза (р=0,028). Частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, у больных с выделением 1 ВГА составила 9 (4,8%), а при выделении двух - 23 (7,8%) (р>0,05). В половине случаев

источником кровотечения во 2 группе служили сосуды ложа внутренней грудной артерии (табл. 16).

В работе отмечена тенденция увеличения риска продленной ИВЛ в 2,1 раза, если искусственное кровообращение во время операции бимаммарнош шунтирования длилось дольше 160 минут (р=0,06). Использование 1 ВГА в сочетании с вышеперечисленными факторами достоверно не повышало риск продленной ИВЛ после операции:

Таблица 15.

Корреляция комбинации факторов с необходимостью в ИВЛ более 24 часов после __ операции _

Показатель 1 ВГА+вена 2ВГА±вена

К OR CI Р К OR CI Р

Индекс массы тела>31кг/м2 -0,2 0,8 0,3-2,6 0,99 0,05 1,1 0,8-1,3 0,6

Возраст>65 лет -0,18 0,84 0,27-2,5 0,75 0,78 2,2 • 1,2- 3,9 0,009

Длительность ИК>160 мин 0,001 1,0 0,9-1,0 0,99 0,77 2,1 0,95-4,9 0,06

Длительность операции -0,006 0,99 0,9 -1,0 0,26 -0,005 0,99 0,98-1,03 0,22

Женский пол -0,04 0,96 0,3-2,9 0,95 0,27 1,3 0,6-2,9 0,49

Диабет НЗ 0,06 1,06 0,4-3,0 0,91

Курение -0,23 0,79 0,26- 2,4 0,68 0,11 1,1 0,6-2,1 0,72

Заболевания легких НЗ НЗ

Кровотечение+ рестериотомия 1,27 3,5 1,4-9,2 0,009 -1,4 4,4 2,3-8,4 <0,001

Переливание более 500 мл Эр- массы 1Д зд 1,0-9,4 0,04 1,2 3,4 1,1-9,9 0,028

Как видно из таблицы 15, при прочих равных условиях вероятность продленной ИВЛ (более 24 часов) выше при использовании обеих ВГА. Очевидно, это связано с совокупностью ряда других механизмов, которые имеют место при выделении двух внутренних грудных артерий. Так, при выделении обеих ВГА чаще, чем при выделении одной артерии, вскрываются две плевральные полости: 52% против 22% (р<0,01), что также влияет на функцию легких.

Источники К1 эовотечения Таблица 16.

Источник кровотечения 1 ВГА+ вена п=186 2 ВГА± вена п=293

Проксимальный анастомоз 2

Дистальный анастомоз 2 4

Сосуды ложа ВГА 2 11

Грудина 1 2

Венозный шунт (слетела клипса) 1

Неустановлен 2 4

Нарушение свертываемости 1

Всего: 9 (4,8%) 23(7,8%)

В результате проведенного анализа, принимая во внимание частые кровотечения из сосудов ложа ВГА, мы пришли к выводу, что необходим хороший первичный гемостаз

на этапе выделения ВГЛ до введения гепарина и контроль ложа ВГА перед сведением грудины после введения протамина. Кровотечение явилось причиной смерти 2-х больных. В остальных случаях произведена его остановка, эвакуация крови и сгустков, дренирование, повторное сшивание передней грудной стенки.

Клинико-ангиографические результаты в средне - отдаленные сроки

Клинико-ангиографические результаты в средне-отдаленные сроки изучены у 195 больных, включенных в исследование, в сроки от 6 до 28 месяцев (в среднем 9±4,2 мее.). В 1 группе обследовано 79 (42,5%) больных, во 2 группе - 116 (40%). Оценка клинических результатов проводилась на основании следующих критериев: отсутствие стенокардии или переход ее в 1 ФК считали хорошим результатом реваскуляризации; если ФК с более высокого класса снижался до второго - результат расценивали как удовлетворительный; сохранение стенокардии исходного уровня или же ухудшение состояния расценивали как неудовлетворительный результат. Стенокардия или другие признаки ишемии миокарда при нагрузочной пробе отсутствовали у большинства больных (табл. 17). Так, при 2-х сосудистом поражении ишемия миокарда отсутствовала у 88% обследованных пациентов в 1 группе и 77% во второй. При 3-х сосудистом поражении доля пациентов без стенокардии была несколько меньше и составила 71% и 70% в 1 и 2 группе соответственно. Одной из причин несколько меньшего эффекта при 3-х сосудистом поражении является неполная реваскуляризация. Так, доля больных, которым была выполнена полная реваскуляризация, при 3-х сосудистом поражении составила 60% в каждой группе, а при 2-х сосудистом 98% и 94% в 1 и 2 группе соответственно. За этот период два пациента, по одному из каждой группы, оперированные по поводу 3-х сосудистого поражения коронарного русла, перенесли острый инфаркт миокарда.

Таблица 17.

Сравнительная характеристика групп по клинической картине в средне-отдаленные сроки

Клиническая 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

картина в средне- 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р 1ВГА+вена 2ВГА±вена Р

отдаленные (п=34) (п=26) (п-45) (п=90)

сроки

Нет стенокардии 30(88,2%) 20(77%) 32(71,1%) 63(70%)

1 ФК 1(2,9%) 1(3,8%) 6(13,3%) 9(10%)

2 ФК 1(2,9%) 4(15,4%) >0,05 5(11,1%) 14(15,6%) >0,05

ЗФК 2(5,8%) 1(3,8%) 1(2,2%) 3(3,3%)

ИМ 1(2,2%) 1(1,1%)

Результаты лечения в средне-отдаленном периоде были сопоставимы в сравниваемых группах (табл. 18). Суммарно, более чем у 90% пациентов в каждой группе операция сопровождалась значительным клиническим улучшением, при этом у 80% и более ишемия миокарда либо отсутствовала, либо определялась при значительной физической нагрузке.

По вашим данным, клинический эффект .реваскуляризации миокарда в средне-отдаленные сроки не зависел от количества артериальных трансплантатов.

Таблица 18.

Клиническая оценка результатов реваскуляризации в средне-отдаленные сроки

Клинический результат лечения 2-х сосудистое поражение 3-х сосудистое поражение

1ВГА+вена (п=34) 2ВГА±вена (п=26) Р 1ВГА+вена (п=45) 2ВГА±вена (п=90) Р

Хороший 31 (91%) 21 (81%) >0,05 38 (84%) 72 (80%) >0,05

Удовлетв. 4(15%) 4 (9%) 12 (13%)

Неудовлетв. 3 (9%) 1 (4%) 3 (7%) 6 (7%)

Прирост толерантности к физической нагрузке был сопоставим между группами (табл. 19). Улучшение сократимости левого желудочка в обеих группах отмечалось только у пациентов с исходно сниженной фракцией выброса ЛЖ. (менее 50%), у пациентов с ФВ до операции более 50% ее показатели не изменились.

Таблица 19.

¦ - достоверная разница р=0.004.

Объективные критерии эффективности произведенной _реваскуляризации миокарда__

Показатель 1 ВГА + вена (п=79) 2 ВГА ± вена (п—116) Р

Прирост (Вт) толерантности к физ. нагрузке 29,1±30,6 Вт 23,8±30,6 Вт 0,23

ФВЛЖ до операции До операции После операции До операции После операции

<40% 29 43 (п=1) 35,4±2,7 40,4±3,8 (п=5) 0,01

40-49% 44±2,5 52,2±6,2» (п=9) 44,5±3,1 50,4±7,4 (п=21) 0,012

>50% 61,9±6,9 60,3±6,3 (п=72) 61,7±7,6 60,7±6,6 (п=91) НЗ

Анализ причин кардиальных осложнения в средне-отдаленные сроки

Изученные группы достоверно не отличались по частоте возврата стенокардии, инфаркта миокарда и количеству выполненных эндоваскулярных процедур в средне-отдаленные сроки после операции (табл. 20). Причины инфаркта миокарда

В 1 группе один больной (1,3%) перенес инфаркт миокарда через 8 месяцев после операции. В этом случае причиной заднего ИМ послужила острая окклюзия не шунтированной правой коронарной артерии, исходно не имевшей значимого поражения. Во второй группе также один больной (0,9%) перенес инфаркт миокарда через 12 месяцев после операции. В данном

случае причиной заднего ИМ был стеноз дистапьного анастомоза венозного шунта с ЗБВ2 в сочетании с неполной реваскуляризацией (системы ПКА).

Таблица 20.

"Кардиальные" осложнения в средне-отдаленные сроки после КШ

Показатель 1ВГА+вена (п=79) 2ВГА±вена (п=116) Р

Инфаркт миокарда 1 (1,3%) 1 (0,9%) >0,05

Рецидив стенокардии 12(15,2%) 19(16,4%)

Эндоваскулярная процедура по поводу рецидива стенокардии 6 (7,6%) 9 (7,7%)

Причины рецидива стенокардии

В 1 группе возврат стенокардии наблюдали у 12 (15,2%) пациентов, во 2 группе - у 19 (16,4%). Изучение состояния коронарного русла и шунтов показало, что основной причиной рецидива стенокардии (табл. 21) явилось нарушение проходимости шунтов в 38,5% случаев в 1 группе и в 52,6% случаев во 2 группе. Второй причиной рецидива стенокардии была неполная реваскуляризация у 4 (30,7%) и у 5 (26,3%) пациентов в 1 и 2 группе соответственно.

Таблица 21.

Причины рецидива стенокардии 1ВГА (п=13) 2 ВГА (п= 19) Р

1. Нарушение проходимости шунтов: - стеноз тела шунта - окклюзия шунта - стеноз дистального анастомоза - стеноз проксимального анастомоза 5/38,5% 2 3 10/52,6% 1 3 5 1 0,75

2. Неполная реваскуляризация 4/30,7% 5/26,3% ИЗ

3. Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях 3 (25%) 2(11%) НЗ

4. Стеноз коронарной артерии дистальнее анастомоза - 1 нз

5. Сочетание причин 1 1 нз

В I группе нарушение проходимости только венозных шунтов (две окклюзии и стенозы дистальных анастомозов в 3-х случаях) были причиной рецидива стенокардии. Во 2 группе из 10 случаев, где причиной ишемии миокарда были проблемы с шунтами, в 5 (50%) выявлено нарушение функции артериального шунта, из них в 3 случаях ВГА использовалась свободным трансплантатом с проксимальным анастомозом на аорте (табл. 22).

Таблица 22.

Локализация и характер изменений коронарных шунтов, послуживших причиной кардиальных событий_

Группы ^^^Шунты Изменения в шунтах 1 ВГА 2 ВГА

Вена ЛВГА in situ ПВГА от аорты Вена

Стеноз дистального анастомоза 3 1 2. 2

Стеноз проксимального анастомоза 1

Стеноз тела шунта 1

Окклюзия шунта 2 1 2

Эндоваскулярная коррекция стенозов и окклюзии коронарных артерий и шунтов, выявленных в средне-отдаленные сроки после операций коронарного шунтирования

Была выполнена эндоваскулярная коррекция стенозов дистальных анастомозов (8 процедур), не шунтированных (6) и шунтированных коронарных артерий (5), тела артериального шунта (1 случай) и проксимального анастомоза венозного шунта (1 случай) (табл. 23).

Таблица 23.

—Группы 1 ВГА + вена 2 ВГА± вена

Цели Ишемия Her Ишемия Нет

эндоваскулярнои миокарда миокарда



Внутренняя грудная артерия фото


фото Внутренняя грудная артерия


Читайте и другие статьи о детях, их жизни, воспитании, развитии.

Если вам пришлась по душе статья - Внутренняя грудная артерия, то вы можете оставить отзыв или рассказать о ней в социальных сетях.

А также смотрите и другие статьи, написанные специально для вас:

  • Атопический дерматит у грудничка лечение
  • Введение прикорма при грудном вскармливании
  • Вентрикуломегалия у грудничка что это
  • Ангина при грудном вскармливании
  • Бассейны для грудничков в москве
  • Бассейн для грудничков в красноярске
  • Бассейн для грудничков екатеринбург


  • Улыбайтесь вместе со своим ребенком! 🙂



    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.